ALLEGATO A
SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
UNIONE MONTANA
ALTA VALLE DEL METAURO
Via Manzoni n. 25 
61049 URBANIA (PU)

CONCESSIONE BENE DEMANIALE “RIFUGIO FURLO” NEL COMUNE DI FERMIGNANO

La presente domanda deve essere sottoscritta a pena di esclusione: 
− dal rappresentante legale della impresa singola/associazione 
− il procuratore della società;
− dal rappresentante legale del consorzio stabile;
− da tutti i componenti del raggruppamento temporaneo, sia già costituito, sia ancora non formalmente costituito (un’unica domanda compilata dal capogruppo e sottoscritta da tutti i componenti);
Il/la sottoscritto/a____________________________________________________________ nato/a il ____________ a ____________________ CF:___________________________________
e residente nel Comune di _______________________________________ Prov. ______________
in via ________________________________________________ n. _______ CAP ____________ Telefono: __________________________________
in qualità di ________________________________________________________________
della Ditta______________________________ con sede in________________________ via _____________________________________________________ n._____ CAP___________ 
Partita IVA____________________________ C.F. __________________________Iscrizione al registro delle imprese CCIAA di ____________________________ n._____________
Iscrizione all’albo nazionale delle cooperative ___________________ n._____________________
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste
dall'articolo 76 del citato DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
CHIEDE/CHIEDONO
Di partecipare alla procedura di assegnazione dei beni demaniali in oggetto come (barrare la
casella di interesse):
□ impresa singola
□ Società
□ Consorzio stabile che è costituito dalle seguenti consorziate:
Ragione sociale	Forma giuridica	Sede legale
	
1			
2			
3			

E che partecipa alla procedura per le seguenti consorziate:
Ragione sociale	Forma giuridica	Sede legale
	
1			
2			
3			
□ raggruppamento temporaneo di imprese
□ già costituito formalmente
□ non ancora costituito formalmente
Di cui il richiedente medesimo è il CAPOGRUPPO designato, tra i seguenti soggetti (indicare
nome e cognome in caso di persona fisica, ragione sociale e sede in caso di persona giuridica):
1. CAPOGRUPPO ________________________________________________________________
2. MANDANTE __________________________________________________________________
3. MANDANTE __________________________________________________________________
DICHIARANO ALTRESÌ
Solo per i raggruppamenti non costituiti
□ che in caso di concessione del bene demaniale in oggetto si impegnano a costituire formalmente un raggruppamento temporaneo di imprese ed a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza al componente sopra qualificato come capogruppo:
____________________________________________________________________________□ di eleggere come domicilio, ai fini della presente procedura, il seguente indirizzo:
Ragione sociale:_____________________________________________________________
Via_______________________________ Città ___________________________ CAP________ Tel. ________________________ e-mail _______________________________ PEC _____________________________________
DICHIARA/DICHIARANO INOLTRE
1. di essere disposto ad assumere la locazione dell’immobile “Rifugio Furlo” gestito dall’Unione Montana e dallo schema di concessione;
2. di avere preso integrale visione dell’avviso e delle condizioni contrattuali accettando,
senza riserva alcuna, tutte le condizioni in esse contenute
3. di avere effettuato sopralluogo sul bene demaniale  richiesto in concessione e di aver preso
visione delle condizioni e della consistenza del bene in assegnazione, comprensive delle
eventuali servitù passive ed attive, e di aver debitamente tenuto conto, nella formulazione della propria proposta, di tutte le circostanze di carattere generale e particolare che possono influire sulla realizzazione del progetto e sulla successiva gestione dell’attività;
4. di essere in grado, a semplice richiesta, in caso di aggiudicazione provvisoria del
contratto di affitto, di produrre ampia ed esaustiva documentazione sulla sussistenza di
tutti i requisiti dichiarati;
5. Di essere iscritto al registro delle imprese al n. __________ , con oggetto prevalente di
attività_______________, i soggetti aventi legale rappresentanza
sono__________________________ con relativi poteri_____________________.
6. di non essere in stato di liquidazione, di amministrazione controllata e di fallimento e di
non avere presentato domanda di concordato e di non avere in corso procedure di
fallimento o concordato e che le stesse non si sono verificate nell'ultimo quinquennio;
7. di non occupare o avere occupato senza titolo terreni o altri immobili della Unione
Montana e della Regione Marche;
8. di non essere moroso nel pagamento di canoni di affitto o locazione nei confronti della
Unione Montana e della Regione Marche;
9. di essere in possesso dei requisiti di ordine morale e generale per contrarre con la
Pubblica Amministrazione ai sensi dell’art.80 del D. Lgs. 50/2016, anche ai sensi del
D.Lgs.n.159/2011 Codice Antimafia;
10. di non essere soggetto alla sanzione interdittiva di cui all’art.9 comma 2 lettera c) del
decreto legislativo n.231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la
pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art.14 del
D.Lgs.n.81/2008;
11. di non trovarsi con la partecipazione al presente avviso in una situazione di conflitto di
interesse ai sensi dell’art.42 comma 2 D.Lgs 50/2016, non diversamente risolvibile;
12. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in
giudicato, o emesso decreto penale irrevocabile di condanna o sentenza di applicazione
della pena su richiesta, per reati in danno dello Stato della Regione o della Comunità, o
sentenza di condanna per uno o più reati di partecipazione a organizzazione criminale,
corruzione, frode, riciclaggio;
13. di non aver commesso infrazioni alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo
derivante dai rapporti di lavoro;
14. di non aver commesso violazioni degli obblighi relativi al pagamento delle imposte e
tasse, nonché delle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali;
15. di non aver avuto precedenti persistenti carenze nell’esecuzione di una precedente
concessione che ne ha causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al
risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili;
16. di non aver liti in corso o aver avuto contenziosi giudiziari contro la Unione Montana
negli ultimi 5 anni e di non essere tuttora debitori per tali titoli, della Unione Montana;
17. di non essere responsabile di condotte illecite dove persona offesa risulti essere stata
l’Unione Montana Alta Valle del Metauro;
18. di acconsentire, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e ss.mm. ii., al trattamento dei propri dati
personali per le finalità connesse con l’espletamento della presente procedura ad
evidenza pubblica.

FIRMA DEL RAPPRESENTANTE LEGALE/PROCURATORE/COMPONENTI RTI
_____________________________________
Si allega fotocopia di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del sottoscrittore ai
sensi degli artt.38, 46 e 47 del DPR n.445 del 28/12/2000.