Allo Sportello Unico Imprese  del Comune di 
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SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA' PER TOELETTATURA ANIMALI
(ai sensi dell’art. 19 legge 7 agosto 1990, n. 241 come modificato dalla legge 30 luglio 2010 n 122°)
Il sottoscritto ........................................................................................................................................
nato a..................... il....................... residente a ...............................................................................
in via ................................... Cod. Fisc. .............................................................................................
partita IVA............................... in qualità di ........................................................................................
della ditta/società.............................. sede legale ..............................................................................
partita IVA ………………………….…………..REA ................... CCIAA..............................................

ai sensi e per gli effetti della disposizione normativa dell’art.19  della legge n. 241/90 ed in riferimento alla legge 14/08/1991 n. 281 e L.R. 20/01/1997 n. 10 e successive modificazioni, con la presente 
SEGNALA
 
che a far data dalla presentazione della suddetta SCIA , nei locali situati in  questo comune in via/piazza  .....................................................................................................n. ......... individuati come :

   ❑ sede operativa
    
INIZIERÀ  L’ATTIVITÀ   di ………………………………………………………………………………………………………………. 

L’attività in questione consisterà  specificatamente in .( breve descrizione ) :…………………………………………………………………………………………………………………
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

In merito, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), il sottoscritto presenta le seguenti dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell'atto di notorietà per quanto riguarda tutti gli stati, le qualità personali e i fatti previsti negli articoli 46 e 47 del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 , dichiarando :

❑ di essere cittadino ......................................................................................................................

❑ di essere ....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

❑ di essere iscritto al Registro Imprese presso la Camera di commercio di ................................................... al n. ......................... data iscrizione ..............................................; 

❑ di possedere i requisiti morali previsti dall’ articolo 11 del TULPS R.D. n° 773/1931 per l'esercizio dell'attività segnalata  ;

❑ di possedere i requisiti professionali previsti dall’articolo dall’art. 4 della DGR 1697/2013 per l'esercizio dell'attività segnalata  ;

❑ di avere la disponibilità dei locali con superficie di mq. ..............., a titolo di ................................................................................................;
❑ di aver presentato, in allegato per i locali d’esercizio, specifica richiesta di nulla-osta sanitario; 

❑ che i locali dove si intende esercitare l’attività possiedono l’AGIBILITÀ edilizia  rispettano i regolamenti comunali di igiene e sanità, i regolamenti Edilizi-Urbanistici e di Polizia, previsti dalla vigente normativa;  

❑ che per l'attività denunciata è stata presentata specifica COMUNICA ai fini fiscali, previdenziali ed assistenziali alla CCIAA di ………………………….in data ……………………..

❑ di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11 e 92 del TULPS approvato con r.d. 18 giugno 1931, n. 773 e negli artt. 1 e 3 della l. 27 dicembre 1956, n. 1423 e cioè: 

.	 di non aver riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo; 
.	 di non essere sottoposto alla diffida o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; 
.	 di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico; ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità e di godere di buona condotta; 
❑ che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 10 della l. 31 maggio 1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni; 
❑ di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia ed in particolare dalla DGR 1697/2013. 

Il sottoscritto segnalante allega alla presente i seguenti elaborati tecnici necessari per consentire all’amministrazione l’effettuazione delle verifiche di competenza :

1) PLANIMETRIA_______________________________________________________
2) RELAZIONE TECNICA________________________________________________
3) _______________________________________________________________________ 

Il sottoscritto segnalante dichiara inoltre :
 
❑ di impegnarsi a segnalare qualunque ulteriore modifica dell'attività oggetto della presente segnalazione al competente ufficio comunale ;
.	

Data ........................... 			

Firma del segnalante ........................................................

Dichiarazione di altre persone (Amministratori, soci) indicate all’art. 2 d.P.R. 252/1998 
(solo per le società) 
Cognome .................................. Nome ..............................................

C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data di nascita ........./........./........ Cittadinanza .................................. Luogo di nascita: Stato ............ Provincia............... Comune ............ 
Residenza: Provincia ................................ Comune .........................
Via/Piazza ..................................................................... N. ................... 

C.A.P. ...........................

DICHIARA 
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia). 
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l’uso di atti falsi o l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76, d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445). 

Data .............................. .......................................... Firma del dichiarante